Автор Наталия Игоревна Шишкина — эксперт Центра Сулакшина.
Российская система здравоохранения — тема крайне острая и болезненная для населения. В последнее время ситуация ухудшается всё больше.
С одной стороны — население, частью введенное в заблуждение СМИ, частью постепенно накапливающее негодование по отношению к происходящим реформам, и медики, превратившиеся в «обслугу», испытывающие на себе тяжелые последствия реформы и как нельзя лучше представляющие отдаленные результаты. С другой — кризисное государство, желающее экономить на всём, коррупционеры, стремящиеся отмыть деньги, чиновники, нацеленные на приумножение своего капитала. А сверху Президент Путин.
ФИНАНСИРОВАНИЕ
Сокращение касается далеко не только финансирования здравоохранения, которое, во-первых, решено сократить, а во-вторых, по заключению Счетной Палаты даже в этом случае бюджет не потянет расходы здравоохранения. Правда, расходы на повышение зарплат чиновникам и строительство арены для футбола, стоимость которой завышена во многие разы, деньги найдутся.
Согласно результатам проверки Счетной Палаты и прогнозам её специалистов, достигнуть необходимого роста заработных плат для врачей при предложенном варианте будет невозможно. За прошедшие годы реформы рост заработной платы осуществлялся путем сокращения количества врачей с одновременным повышением нагрузки на специалиста. Надо ли говорить, что это негативно сказалось как на доступности медицинской помощи, так и на её качестве?
К этому добавляется ещё и тот факт, что медики должны действовать по стандартам, утверждаемым и разрабатываемым властными структурами. Профессиональные сообщества в форме НКО имеют лишь гипотетическую возможность принимать участие в разработке. Всё бы ничего, но практика создания послушных обществ у государства богатая — например, Российское медицинское общество, созданное в пику Национальной медицинской палате под предводительством критически настроенного Л.Рошаля. И стандарты создаются под потребности Минздрава и других властных ведомств. Например, под потребность сократить расходы.
Ко всему прочему, ожидается рост тарифов и количества платной медицинской помощи, что связано, во-первых, с дефицитом средств у фондов медицинского страхования, во-вторых, с фактическим долговым рабством медицинских учреждений, в результате чего во многих из них не хватает средств на необходимые медикаменты и оборудование. В-третьих, с самой системой оплаты и тарифами ФОМС. Дело в том, что когда человек обращается за помощью, например, в стационар, при перечислении средств больнице применяется так называемый медико-экономический стандарт, включающий в себя перечень средств, который больнице оплачивается страховщиками. По действующим стандартам, сумма занижена в несколько раз, и недостаточна.
Так, обработка и заполнение документации по образцу крови
оплачивается в размере 24 рублей. Первичный приём врача-терапевта в поликлинике
стоит 128 рублей, на дому 163 рубля, прием врача-хирурга в поликлинике — 55 рублей. А вправление вывиха челюсти стоит почти 33 рубля.
Если же брать
оплату стационарной помощи, то, по мнению страховых компаний, вылечить острый неосложненный аппендицит стоит 22,551 рубль. Для сравнения, аналогичная операция в США обойдется в 55 тысяч долларов.
Следует также учитывать, что в случае формальных ошибок, неразборчивого почерка при заполнении бумаг или слишком большой очереди, вызванной, например, дефицитом специалистов, страховщики либо толком не платят больнице за оказанную помощь, либо и вовсе
штрафуют. Отсюда — закредитованность больниц.
Да ещё существуют разные коэффициенты финансирования. Например,
половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива амбулаторно-поликлинических организаций в Москве. Если поликлинике повезло находиться в районе со множеством детей до года, и соответственным коэффициентом 4,78, то и финансироваться она будет лучше. А если район населяют преимущественно мужчины 18–59 лет, то коэффициент составит 0,42, и финансирование будет хуже. Например, в год на прикрепленного мужчину 18–59 лет поликлинике Москвы выделяется 2425 рублей. Это, кстати, можно расценить как в определенной степени дискриминацию по половому признаку.
БОЛЕЗНИ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Яркий пример — ситуация с ВИЧ. Не так давно СМИ взбудораженно рассказывали об эпидемии ВИЧ в Екатеринбурге, которую позже опровергли сами власти, прикрываясь большей выявляемостью болезни, что, несомненно, должно свидетельствовать об «эффективности» региональной политики в этой сфере. Насколько это верно — большой вопрос. Одно хорошо: было привлечено внимание к этой проблеме, которая действительно существует в России.
Как
ЦНПМИ уже писал, ситуация крайне напряженная, отягченная деятельностью так называемых СПИД-диссидентов, но, несмотря на это, государственное финансирование сокращается. Что это значит? Это значит, что люди, у которых вирус «заблокировал», убил собственный иммунитет, будут, во-первых, чаще умирать, так как их организм не способен сопротивляться инфекциям и микроорганизмам, постоянно циркулирующим в обществе. Например, вирусу Эпштейна-Барр, вызывающему целый ряд заболеваний. Не говоря уже о просто несчастной жизни самих больных вследствие возможных нейрокогнитивных и неврологических расстройств, в том числе маниакального синдрома. А во-вторых, сами ВИЧ-инфицированные, не получающие лечения, могут быть носителями инфекций, что ослабляет так называемый коллективный иммунитет и способно привести к распространению этих инфекций и эпидемиям уже не ВИЧ, а других болезней (туберкулёз, пневмония, менингит, криптококкоз).
В целом по России ситуация по заболеваемости, согласно статистике, следующая (рис. 1).
Рис. 1. Заболеваемость некоторыми болезнями в России в динамике с 2011 года, в % к 2005 г., по данным Росстата и Роспотребнадзора. * — данные за январь—сентябрь 2016 года в процентах к аналогичному периоду 2005 года
Можно заметить, что по сравнению с 2005 годом, упала заболеваемость впервые обнаруженным туберкулёзом, сифилисом, острыми гепатитами. В то же время, выросла заболеваемость ВИЧ, острыми инфекциями верхних дыхательных путей и острыми кишечными инфекциями. Почему именно так? Для этого необходимо сравнить статистику по заболеваемости со статистикой по количеству специалистов соответствующего профиля: заболеваемость туберкулёзом — с количеством фтизиатров, сифилисом — венерологов, гепатитами — инфекционистов и гепатологов (рис. 2).
Рис. 2. Динамика изменения численности врачей некоторых профилей и заболеваемости населения, данные Росстата, в % к 2000 году (показатели 2000 года = 100%)
Как можно видеть, на графике показано две ситуации: количество врачей уменьшалось так же, как уменьшалась и заболеваемость определенными болезнями либо количество врачей изменялось не сильно, но уменьшался уровень заболеваемости (как в случае с количеством сифилитиков и дермато-венерологов). Коэффициент корреляции между количеством фтизиатров и заболеваемостью туберкулёзом равен 0,98, что показывает сильную положительную связь. «Успехи» в борьбе с туберкулёзом достигнуты фактически замалчиванием, невозможностью выявить заболевание, а не реальным снижением заболеваемости. Однако и ситуация с сифилисом не так хороша, как может показаться: уменьшение заболеваемости и сокращение специализированных больничных коек с 30 тысяч в 2000 году до 13,9 тысяч в 2014 году также имеет сильную положительную связь, а коэффициент корреляции равен 0,97. Более явной связь для других болезней будет при учете сокращения специализированных больничных коек — чем меньше врачей и коек для лечения, тем ниже оказывается заболеваемость. Все хорошо? И денег тратится меньше и заболеваемость падает? Все не так! Просто заболеваемость становится всё более латентной, не выявляется в связи с недоступностью медицинской помощи.
По мере сокращения количества врачей, то есть, фактически, по мере проведения реформы здравоохранения (в этом ее суть), увеличивается смертность от заболеваний. Кроме этого, эксперты фонда «Здоровья» зафиксировали повышение больничной смертности по мере сокращения специализированных коек и уменьшения количества госпитализаций, связанных с недостатком коек. Только с 2013 года до 2015 года было сокращено более ста тысяч больничных коек, из них 41 тысяча — только за 2015 год. За 2016 год пока полных данных нет, но по некоторым обрывкам в СМИ сокращение продолжается — на 2,8 тысячи в Томске, на тысячу в Санкт-Петербурге, на 10 тысяч больничных коек в Башкирии. Закрываются либо сливаются воедино отделения — например, отделение детской гнойной хирургии и неотложки, что сопровождается вездесущей «оптимизацией» и сокращением опытных врачей, как это произошло в Екатеринбурге.
В том же Екатеринбурге реальная зарплата врачей по данным местных СМИ (например, URA.ru) сократилась на 15%, сокращается и перечень необходимых лекарств, из-за чего больницам не хватает банальных вещей вроде нашатыря, перчаток, фурацилина. Ликвидируются целые отделения, например, гинекологическое в ЦГКБ №24, а вместе с ним и 59 круглосуточных коек.
Ещё одним важным моментом является медицинское образование. Мало того, что медицинские ВУЗы планируется передать в ведение Минобрнауки из Минздрава (РАМН уже «вклеили» в РАН вместе с ВАСХНИЛ), еще и в связи с серьезным дефицитом врачей было предложено заставлять выпускников медицинских ВУЗов сначала отрабатывать практику в государственных учреждениях, а уже потом доучиваться до специалиста и сертификата, дающего право заниматься врачебной деятельностью.
Беда в том, что фактически именно перенесенная на далекое будущее интернатура либо ординатура давала конкретные практические знания будущему врачу по конкретной специальности. После работы врачом общей практики намного меньшее количество выпускников медицинских ВУЗов будет способно поступить и успешно учиться в специализированной интернатуре/ординатуре — во-первых, многие знания и умения за ненадобностью могут забыться, во-вторых, человек за три года уже успеет перегореть и просто не захочет больше работать в сфере здравоохранения. Сейчас многие специалисты отмечают, что эмоциональное выгорание врачей молодеет и начинается уже со студенчества у тех, кто в свободное время подрабатывает младшим медицинским персоналом и в особенности — на скорой.
В общем и целом, реформа здравоохранения, упорно, несмотря на все негативные и опасные для страны результаты, продолжает проводиться. И чем дальше — тем ближе Россия к тяжелому кризису в области здравоохранения, уже начавшемуся, который так не желают видеть чиновники. Вообще-то для нормальных людей это называется — вредительство.
